Lesson Learned from Incident : mengenal sebuah pattern

Sudah jamak bagi insan K3 untuk melakukan investigasi ketika sebuah insiden terjadi di tempat kerja. Tujuan utama proses investigasi ini adalah untuk mencari “kepingan-kepingan aktifitas” yang berlangsung sebelum insiden terjadi.

Incident_ComprehensiveModularKepingan-kepingan aktifitas merupakan “puzzle” yang harus disusun untuk mendapatkan “whole drawing” mengapa suatu insiden terjadi dan juga untuk mencari indikasi-indikasi apa yang muncul atas kepingan-kepingan aktifitas tersebut yang dapat dianalisis untuk dicari pola-pola sebelum munculnya insiden.

Insiden, atau semua bentuk kerugian, selalu memiliki pola-pola tertentu yang dapat dipakai sebagai alat untuk memprediksikan bentuk atau macam insiden apa yang bakal terjadi. Setiap kepingan aktifitas penyebab insiden selalu selalu memiliki pattern atau pola.

Ambil sebuah contoh : pecahnya sebuah tangki bertekanan yang dipakai untuk menyimpan suatu bahan kimia yang mudah menguap. Kepingan aktifitas yang dari adalah fenomena-fenomena yang terjadi sebelum tangki tersebut pecah. Fenomena yang berlangsung pada proses (seperti : suhu dan tekanan), fenomena peralatan (seperti : inspeksi, perawatan, pemilihan jenis material, perancangan, dll) dan fenomena eksternal (misal : kandungan asam di udara/tanah, humidity, dll).

Umumya yang menjadi kepingan adalah tekanan (mewakili fenomena proses), perancangan, inspeksi, dan perawatan (wakili fenomena equipment), dan Humidity (mewakili fenomena eksternal – biasanya opsional).
Bagaimana trend tekanan beberapa menit sebelum insiden itu adalah pola, bagaimana cara merancang tangki tersebut itu adalah pola, bagaimana inspeksi dilakukan dan kompetensi apa yang dibutuhkan itu adalah pola, bagaimana perawatan dijadwalkan dan dilaksanakan itu adalah pola.

Menghubungkan berbagai pola-pola inilah yang sebenarnya inti dari lesson learned incident. Pola-pola ini juga akan menuntun pada metode pengamatan yang seperti apa yang harus dilakukan saat mencermati berbagai kepingan aktifitas yang lain yang mirip agar kepingan tersebut tidak menjadi pola.

Indikator K3 saat ini dapat pula dikategorikan sebagai suatu pola. Artinya trend indikator K3 harus dioleh sebagai suatu “fenomena” yang perlu ditelusuri “pembentuk”nya. Saat ini yang kerap dilakukan hanyalah membandingkan antara aktual indikator dengan target indikator dan belum banyak yang menggali “informasi-informasi” atas trend dari indikator K3 tersebut.

Pola adalah sumber dan obyek dari lesson learned insiden.

(NSU,Muswil HSE Indonesia)

Roslinormansyah Ridwan (cak ros)

Anggota HSE Indonesia Regional Jakarta

(PT Naura Solusi Utama )

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *