Root Cause atau Barrier Failure

images

Root Cause atau Barrier Failure : Apa yg sebenarnya kita cari dalam investigasi insiden

Insiden merupakan peristiwa yang ingin dihindari oleh semua pihak, utamanya para insan K3. Semua upaya yang dilakukan oleh semua pihak, terutama insan K3, adalah melakukan berbagai upaya, mencari berbagai cara, menerapkan berbagai langkah, dan menjalankan berbagai pilihan untuk mencegah peristiwa insiden tersebut terjadi.

Namun ketika insiden terjadi, ada fenomena yang menarik terjadi yaitu : mencari sumber akar masalah (root cause) kenapa terjadi insiden tersebut. Menariknya adalah tinggi nilai kepercayaan pada suatu hal yang kita katakan sebagai sumber masalah yang menyebabkan terjadinya insiden. Akibatnya insiden tersebut “dibedah” sedemikian rupa, bahkan sampai dikuliti abis, untuk mencari sumber masalah tersebut. Banyak metode dipakai sebagai pisau bedah untuk menguliti insiden tersebut agar tampak sumber masalahnya. Memang pada akhirnya ditemukan sumber masalah yang (secara intuitif/hipotesis) dianggap sebagai pemicu terjadinya insiden yg sedang dikuliti (baca : dianalisis) tadi. Sumber masalah atau lebih dikenal dengan akar penyebab kemudian dicarikan langkah perbaikannya. Ada 2 pertanyaan kritikal atas pencarian akar penyebab setiap insiden tersebut :

1. Bagaimana menghubungkan akar masalah insiden ini kegiatan identifikasi bahaya yang sudah dilakukan ketika insiden tersebut belum terjadi ? Apakah kegiatan identifikasi bahaya yang sudah dilakukan tersebut kurang mendalam/kurang menyeluruh ? Ataukah apa yang telah diidentifikasi tersebut merupakan hal yang berbeda dengan apa yang kita cari dalam investigasi insiden dan lantas buat apa kita cari potensi bahaya (atau manajemen resiko) kalo kita masih mencari lagi akar penyebab dalam insiden ? dan lain sebagainya.

2. Jika diketemukan lebih dari 2 (dua) akar penyebab, manakah yang memegang “kendali” terjadinya insiden ? Apakah akar penyebab tersebut melakukan langkah berurutan atau langkah simultan untuk memunculkan insiden tersebut ?

Kedua pertanyaan ini kerap tidak banyak terlintas disebagian besar para investigator insiden, terutama para investigator yang sangat loyal pada Domino Teori atau Heinrich’s Approach.

Pertanyaan semakin membesar lagi gaungnya ketika langkah perbaikan atas akar tersebut dilakukan namun ternyata pada kesempatan yang lain muncul akar penyebab yang sama untuk insiden yang berbeda atau akar penyebab yang sama dengan insiden yang sama. Statemen yang bakal muncul
dari kondisi seperti ini adalah bahwa langkah perbaikan yang sudah dilakukan tidak efektif atau tidak konsisten atau tidak terukur, dll. Statemen ini tidak salah jika alur pikir investigator sequential atau linier.

Konsep berpikir akar penyebab akan selalu banyak menghabiskan waktu karena akan banyak waktu dihabiskan untuk memastikan langkah-langkah perbaikan dari sejumlah akar penyebab telah dilakukan.

Konsep yang lain adalah memandang bahwa suatu insiden itu terjadi karena memang “barrier” yang telah kita pasang tidak bekerja dengan baik, cepat, dan maksimal ketika ancaman terhadap kerja aman muncul. Konsep ini berkembang dari pemikiran bahwa sesungguhnya bila perisai/tameng (safeguard) dengan perancangan yang memenuhi standar dan teruji maka ancaman (baca : akar penyebab) terhadap kerja aman bagaimanapun bentuk dan caranya tidak akan berakhir menjadi insiden kalaupun terjadi insiden maka dampaknya tidak akan meluas.

Ketika insien terjadi maka yang dikuliti adalah “kerapuhan” barrier yang tidak bekerja dengan baik tersebut. Sepintas memang kelihatan mencari akar penyebab juga namun perbedaan yang tajam adalah dalam konsep barrier ini yang dilihat adalah hal-hal yang menyebabkan prevention tidak berfungsi atau ada apa dengan manajemen resiko yang telah dilakukan hingga kontrolnya yg dipilih mengalami kegagalan untuk mencegah insiden terjadi. Sementara kalau root cause method lebih banyak memandang bahwa “tidak ada fungsi kontrol yang gagal” karena yang ada adalah “peran akar penyebab yang dominan”.

Kedua metode tersebut sebenarnya bisa dipergunakan saling melengkapi dengan catatan bahwa mindset investigator mencari “penyebab kegagalan” dan “sedikit” mau mencari validitas dari akar penyebab yang sudah kita hipotesiskan…

Penulis :

Roslinormansyah Ridwan (cak ros)

Anggota HSE Indonesia Regional Jakarta

(PT Naura Solusi Utama )

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *