Membedah Active Failure dan Laten Condition dalam Organizational Accident (Suatu Lesson Learned dari Insiden Industri Migas)

Tulisan ini pernah dimuat dalam majalah safety tahun 2014

*Membedah Active Failure dan Laten Condition dalam Organizational Accident (Suatu Lesson Learned dari Insiden Industri Migas)*

Adalah fitrah manusia untuk selalu ingin terhindar dari celaka dan kerugian. Hampir setiap manusia, sebagai salah satu bentuk aspek sosiologis, selalu menginginkan keuntungan yang sebesar-besarnya, entah itu keuntungan yang sifatnya intangible – misal : kepuasan batin, ketenangan pikiran, dll – maupun keuntungan yang sifatnya tangible – misalnya : kenaikan gaji, kenaikan pangkat, dll.

Secara kelompok pun manusia mempunyai masih memliki sifat-sifat yang mencerminkan sifat-sifat individual sebagaimana yang telah dijelaskan di atas. Dalam tataran industri, organisasi merupakan cerminan dari kelompok-kelompok manusia tersebut. Termasuk di dalamnya adalah industri yang padat dengan modal dan teknologi, seperti industri Migas.

Organisasi dalam setiap industri, utamanya industri Migas, memegang peranan yang sangat penting. Sistem & aliran komunikasi-informasi dan sistem & aliran keputusan merupakan dua hal dalam organisasi yang kritikal menentukan arah dan tujuan dari organisasi itu sendiri. Ketidakmampuan mengelola kedua hal tersebut di atas akan menyebabkan organisasi berada dalam tingkat defisiensi dan rapuh, dimana pada akhirnya berbagai hal yang menyebabkan kerugian pada organisasi itu – lebih dikenal dengan bencana industri – sangat besar kemungkinannya untuk terjadi. Kegagalan pada pengelolaan yang seimbang dari unsur organisasi yang kritikal tersebut dapat dipastikan akan memunculkan banyak bencana katastropik yang kerugiannya dapat menyebabkan industri tersebut menjadi ‘lumpuh’ dan sekaligus ‘tidak berumur panjang’.

Berbagai bencana atau kecelakaan kerja berdampak katastropik di dalam dunia Migas tidak dapat dipungkiri juga banyak disebabkan oleh rendahnya reliabilitas organisasi dalam mengantisipasi berbagai pemicu-pemicu yang sudah diidentifikasi dan diinformasikan sebelumnya. Berbagai hasil investigasi kecelakaan kerja di dunia proses kimia, termasuk dunia Migas tersebut – terutama yang sudah dirilis oleh chemical safety board (www.csb.gov) – banyak mengulas ketiga hal tersebut meski dengan istilah atau terma yang berbeda. Kejadian kecelakaan kerja meski banyak dianggap merupakan produk dari tindakan tidak aman manusia, namun dalam suatu sistem yang sangat komplek – seperti dunia Migas -, baik itu dari sisi teknologi maupun dari sisi sosiologi, tindakan yang tidak aman ini lebih banyak dipicu oleh kegagalan dalam berkomunikasi-informasi dan kegagalan dalam berkeputusan (Hopkins, 2005).

Prof. James Reason (2006) mengambarkan bahwa insiden pada dasarnya merupakan kejadian pada 2 obyek, yaitu : obyek individu (individual accident) dan obyek orgnisasi (organizational accident). Meski demikian mendefinisikan secara jelas dan tegas untuk membedakan jenis accident tersebut bukanlah hal yang mudah. Agar konsepnya dipahami secara utuh dan lebih mudah maka Prof. James Reason lebih mempopulerkan Active Failure dan Latent Condition untuk membedah seperti apa suatu organizational accident tersebut terjadi.

Pada artikel ini, penulis menganalisis kegagalan sistem & aliran keputusan (decision flow based error) sebagai latent condition dan kegagalan sistem & aliran komunikasi-informasi (information structure based error) sebagai active failure dalam membedah berbagai hasil-hasil investigasi kecelakaan kerja yang terjadi di industri-industri Migas. Hasil investigasi yang banyak dijadikan referensi oleh penulis adalah hasil investigasi yang dilakukan oleh tim Chemical Safety Board pada berbagai kecelakaan kerja yang terjadi pada industri Migas di negara paman Sam. Meskipun demikian berbagai kasus kecelakaan kerja dunia Migas di negara lain pun juga menjadi bahan analisis selama tersedia data-data yang mencukupi untuk dianalisis dalam kerangka organizational accident tersebut.

*Kegagalan dalam sistem & aliran keputusan sebagai latent condition*

Kata “latent” merupakan kata yang sangat dikenal dalam dunia rekayasa. Kata ini merujuk pada perubahan suatu zat dari fase (padat/cair) ke fase yang lain (cair/gas) karena adanya perubahan temperatur. Bagaimana proses perubahan tersebut terjadi dan seperti apa mekanisme perubahan tersebut berlangsung, hingga sekarang masih belum ada satupun teori atau konsep yang dapat menjelaskan hal tersebut secara tuntas. Terjadinya “latent” sepenjuhnya sangat dipengaruhi oleh kondisi-kondisi eksternal dimana proses latenisasi tersebut berlangsung.
Istilah “latent” digunakan pertama kali oleh Prof James Reason untuk mendeskripsikan bagaimana suatu perubahan-perubahan terjadi dalam suatu organisasi tanpa bisa diidentifikasikan proses dan mekanismenya dari perubahan tersebut. Perubahan-perubahan yang terjadi dapat mengarahkan organisasi pada hasil-hasil yang positif dan dapat pula membuat organisasi untuk hancur selamanya. Perubahan-perubahan yang dapat mengarahkan organisasi ke arah kegagalan inilah yang perlu dicermati indikator-indikatornya agar organisasi dapat terus beradaptasi untuk mencapai kinerja yang baik dan selalu menghindarkan diri dari segala bentuk kerugian, terutama kerugian yang katastropik.

Banyak faktor yang memicu dan memacu perubahan-perubahan tersebut yang dapat dikenali indikatornya. Dari analisis hasil riset akademisi ditambah dengan pengalaman sebagai praktisi, penulis berkesimpulan bahwa sistem dan aliran keputusan dalam suatu organisasi dapat dikelompokkan dalam perubahan yang bersifat latent atau latent condition bila framework James Reason dipergunakan sebagai parameter ukurnya.

Sistem dan aliran keputusan merupakan aktifitas yang kritikal dalam suatu dinamika organisasi. Kegagalan memanfatkan sistem dan aliran keputusan ini dapat menyebabkan kecelakaan kerja katastropik dan menimbulkan financial losses yang sangat besar. Contoh yang sangat jelas dari gagalnya sistem dan aliran keputusan untuk berkontribusi positif hingga menimbulkan organisasi accident adalah kasus meledaknya unit pengolahan BP Texas tahun 2005 dan Terbakarnya pipa penyalur ke kolom distilasi di unit pengolahan Chevron-Richmond Amerika tahun 2012 serta pula Insiden Teluk Meksiko oleh BP.

Sistem dan aliran keputusan dalam kerangka sosiologis merupakan satu bentuk respon yang dalamnya terdapat perintah untuk melaksanakan suatu tindakan secara cepat dan tepat. Keputusan tidak hanya dipahami sebagai rangkaian kata-kata yang mengandung maksud untuk memberikan perintah semata tapi juga didalamnya mengandung tanggung jawab dan kewenangan.

Tanpa adanya sistem yang memadai maka keputusan akan kehilangan “ruh” atau kekuatan untuk melaksanakan dan bahkan tanpa adanya sistem yang memadai, setiap keputusan yang diambil hanya akan menghasilkan kesia-siaan belaka.

Kenapa bisa demikian ? setiap keputusan yang diambil dalam kerangka K3 memiliki resiko yang lebih besar dan berdampak luas, sehingga perlu untuk disusun suatu sistem agar individu yang mengambil keputusan tersebut dapat segera menjalankan keputusan itu dengan tanggung jawab yang sesuai. Sistem keputusan disini berarti bahwa setiap individu dalam jenjang struktur organisas dapat mengambil keputusan dengan disesuaikan pada tingkat resiko K3 yang menjadi tanggung jawab dan kewenangannya untuk dikendalikan. Sistem keputusan juga dapat dianggap sebagai pendelegasian wewenang bila menyangkut seberapa cepat waktu yang diperlukan untuk mengambil keputusan. Pada pendelegasian wewenang yang jelas akan menghasilkan individu yang mampu mengambil keputusan secara cepat dan tepat. Pada aktifitas industri yang sarat dengan kecanggihan teknologi, kemampuan mengambil keputusan, dan juga kemampuan melaksanakan keputusan, merupakan kemampuan yang wajib dimiliki oleh individu disetiap jenjang jabatan. Ketidak-mampuan memutuskan bahwa suatu peralatan dalam gagal dalam kinerjanya sebagai alat pendeteksi merupakan awal bencana yang terjadi pada meledaknya unit refinery BP di Texas tahun 2005.

Aliran keputusan disini dapat diartikan sebagai seberapa banyak individu yang terkait dengan aktifitas berisiko tersebut berperan dalam proses pengambilan keputusan tersebut. Kasus Piper Alpha tahun 1986 merupakan suatu bahan kajian yang menarik dalam mempelajari bagaimana peran individu dari dua departemen yang berbeda (departemen proses dan departemen maintenance) dalam mengambil keputusan yang berujung pada kegagalan dalam menciptakan nihilnya kerugian. Begitu pula dengan kasus blow-out yang terjadi di teluk Meksiko tahun 2012 merupakan lesson learned yang baik mengenai bagaimana suatu sistem & aliran keputusan harus dibangun dalam kedinamisan aktifitas di lokasi pengeboran minyak.

Sistem & aliran keputusan sangat bertumpu pada pendelegasian kewenangan, kemantangan tanggung jawab, kecepatan bertindak, dan peran yang proaktif dari setiap individu dalam berbagai jenjang yang berbeda dalam organisasi. Kegagalan sistem & aliran keputusan akan menyebabkan terlambatnya respon terhadap berbagai resiko yang telah terindentifikasi.
Meskipun tidak dikategorikan sebagai elemen pengendali resiko, sistem & aliran keputusan merupakan penentu bagi pemilihan elemen pengendali resiko apa yang sesuai, efektif, dan efisiensi.

*Kegagalan Sistem & aliran Komunikasi-Informasi sebagai active failure*

Setiap kecelakaan kerja yang terjadi, dari analisis hasil investigasi, selalu diperoleh kesimpulan adanya lack of communication diantara subyek yang menjadi pemicu terjadinya insiden tersebut.
Seperti halnya keputusan, komunikasi dan informasi memiliki sistem dan aliran yang perlu untuk diidentifikasi dan diantisipasi agar tidak terjadi kegagalan saat aktifitas ini dijalankan. Banyak praktisi K3, termasuk juga akademisi K3 di Indonesia, masih menganggap bahwa komunikasi dan informasi itu adalah hanyalah aktifitas penyampaian atau penerusan berita/pesan semata tanpa perlu susah-susah untuk mencari teknik atau metode yang tepat agar “isi/makna” dari pesan tersebut dapat disampaikan dengan bahasa sederhana dan mudah dipahami oleh pihak lain.
Standard, legal, good engineering practice, prosedur, instruksi, hasil identifikasi bahaya, hasil investigasi insiden, hasil audit, dan lain sebagainya merupakan beberapa contoh dari isi pesan yang perlu dikomunikasikan dan diinformasikan. Teknik penyampaian pesan, gesture dan posture, dan kelugasan dalam memilih kalimat merupakan hal yang mendasar yang harus dikuasai oleh siapapun di setiap level dalam organisasi pada saat akan menyampaikan pesan-pesan yang mengandung upaya menihilkan resiko. Tanpa adanya teknik yang memadai maka atensi atau perhatian si penerima informasi atau subyek yang diajak komunikasi, tidak akan mendapatkan makna/isi dari pesan yang tersampaikan tersebut. Ini berakibat pada aspek kognitif yang tidak memberikan tanggapan secara benar. Bila kognitif tidak menanggapi maka tindakan yang dilakukan akan berbeda dengan apa yang diinginkan dari isi/makna pesan yang tersampaikan tersebut.
Kegagalan memberikan pesan dan kegagalan menggunakan teknik penyampaian pesan dapat dijumpai dengan jelas pada peristiwa meledaknya unit pengolahan BP Texas tahun 2005.
Kerumitan bahasa dan aliran proses kerja dalam suatu prosedur atau instruksi kerja juga merupakan kegagalan dari penggunaan teknik penyampaian informasi/komunikasi yang benar. Belum lagi ternyata si pembuat prosedur/instruksi tersebut tidak memiliki kompetensi dan kapabilitas atas urutan kerja yang dituliskan tersebut. Banyak hasil investigasi insiden yang mengungkapkan adanya ketidakpatuhan pada instruksi dalam prosedur (by-pass procedure) hingga menyebabkan insiden tersebut terjadi.
Pertanyaannya adalah mengapa ketidak-patuhan tersebut terjadi atau mengapa by-pass tersebut dilakukan ? Menjawab pertanyaan ini sebenarnya bukanlah yang sulit, karena semua yang terkait dengan proses kerja dalam prosedur atau instruksi harus dituliskan dengan bahasa yang sederhana dan mudah dimengerti serta ada aspek kompetensi dan kapabilitas yang harus dipenuhi saat individu membaca atau mempelajari prosedur/instruksi kerja tersebut. Makna inilah yang kerapkali tidak dipenuhi dengan utuh oleh para subyek yang menjadi originator prosedur atau instruksi kerja tersebut. Oleh karenanya setiap insiden yang terjadi harus juga dievaluasi seberapa tinggi tingkat pemahaman korban atau pelaku (agent) insiden terhadap bahasa dan makna yang diingin dalam suatu prosedur atau instruksi kerja tersebut.
Begitu halnya dengan sisi subyek pemberi informasi, seberapa tinggi tingkat pemahamannya terhadap hal-hal yang menyebabkan suatu proses kerja dapat berubah agar saat menyusun prosedur atau instruksi kerja sebagai suatu informasi untuk menjalankan urutan kerja semua hal-hal tersebut telah dipertimbangkan dengan detail dan seksama. Pemahaman yang komprehensif atas aspek legal dan good engineering practice juga menjadi prasyarat yang kritikal untuk dikuasai oleh para originator prosedur.
Tanpa kompetensi dan kapabilitas yang sesuai, tanpa referensi informasi yang mencukupi, tanpa teknik komunikasi yang memadai maka komunikasi dan informasi adalah merupakan pemicu yang signifikan bagi terjadinya unsafe act.

Referensi
1. Hopkins, Andrew., Maslen, Sarah., Risky Rewards : How Company Bonuses Affect Safety. England : Ashgate
Publishing Limited. 2015.
2. Reason, James, The Human Contribution: Unsafe Acts, Accidents and Heroic Recoveries, Australia : Ashgate 2011
3. Reason, James, Managing the Risk of Organizational Accident, Australia : Ashgate 2000
4. Reason, James, Human Error, Australia : Ashgate 1998
5. Dekker Sidney, The Field Guide to Understanding Human Error, Australia : Ashgate 2007

Penulis :

Roslinormansyah Ridwan

Anggota HSE Indonesia Regional Jakarta

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *